★件名★(ご予約はお電話でお申し込み下さい。)


★お名前（必須。ハンドルネーム可）★


★メールアドレス（必須）★
(※薬の処方に関するお問い合わせにつきましては書類データの受け渡しの都合上、携帯電話以外のメールアドレスをご記入下さい。)

（確認のため再入力お願い致します）


★お電話番号（必須）★


★性別★
男性
女性

★ご年齢★
　 才

★お住まいの地域★


★メッセージ（こちらにお問合わせの内容をお書き下さい）★

　 ※当院からの返信メールが受信不可能でお送りできない例がございます。

�@メールアドレスの間違い
�A携帯電話で、 返信のサイズが大きいものを拒否する設定になっている場合

が多いようです。
今一度メール受信設定をご確認下さい。

メールが送信できない場合や、当院からの返信が4営業日以上経っても届かない場合はお手数ですがお電話でお問い合わせ下さい。
　
以上の内容でよろしければ、次のメール送信ボタンを押してください。



初めから書き直す場合は、次のリセットボタンを押してください。